PENERBITAN BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN KLINIK
DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
2. Permenkes Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
PERSYARATAN
A. Scan Dokumen :
1. TEKNIS
1) Profil Klinik meliputi : Nama Klinik, Alamat Klinik, Visi, Misi dan Waktu Penyelenggaraan Klinik
2) Self Assessment Klinik,
3) Daftar obat-obatan (Nama, Jumlah, kadaluarsa)
4) Daftar nama SDM Klinik (Formulir 1)
5) Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
6) Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
7) Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik
8) Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
9) Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan)
10) Dokumen ijin usaha / NIB
11) Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)
2. LAIN-LAIN
1) Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung bagi Dokter Penanggungjawab Klinik yang statusnya PNS/TNI/POLRI
2) Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
3) Dokumen hasil pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir
4) Dokumen gambar denah dan lokasi klinik
5) Dokumen Surat Keterangan/Rekomendasi dari UPT Puskesmas setempat
6) Dokumen Surat pernyataan oleh dokter penanggungjawab klinik diatas kertas bermaterai Rp. 10.000,- yaitu :
a. Sanggup membina PSM (Peran Serta Masyarakat) setempat dalam pembangunan kesehatan dilingkungannya;
b. Sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Bersedia melakukan pelaporan ke Puskesmas wilayah setempat
d. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter penanggungjawab diatas kertas bermaterai Rp. 10.000,-
7) Dokumen kerjasama dengan BPJS (optional bagi yang bekerjasama dengan BPJS)
8) Komitmen Perbaikan Hasil Verifikasi Lapangan/Visitasi (jika sudah dilakukan visitasi) (formulir 2)
PROSEDUR DAN BAGAN ALUR PROSES PELAYANAN
a. Prosedur.
1. Pemohon telah memiliki NIB (Nomor Izin Berusaha) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS.
2. Pemohon mengirimkan data pemenuhan persyaratan Penilaian Kesesuaian Klinik
3. Data di verifikasi oleh Tim Teknis, dengan catatan:
a. Dikembalikan, jika ada data yang kurang atau memerlukan perbaikan
b. Diterima, jika data sudah sesuai dengan persyaratan, selanjutnya ke proses berikutnya.
4. Pemohon mengirimkan surat permohonan verifikasi lapangan/visitasi ke Dinas Kesehatan.
5. Tim Teknis akan menjadwalkan pelaksanaan verifikasi lapangan/visitasi.
6. Pelaksanaan visitasi dilaksanakan oleh Tim Teknis Perizinan Klinik Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung dengan melibatkan UPT Puskesmas wilayah dan Perhimpunan Klinik & Fasilitas Pelayanan Kesehatan Indonesia (PKFI) Pengurus Cabang Tulungagung
7. Tim Teknis akan membuat Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan/Visitasi
8. Klinik membuat Komitmen Perbaikan Hasil Verifikasi Lapangan/Visitasi dan memperbaiki/menambahkan kekurangan data yang selanjutkan diupload di persyaratan di OSS
9. Tim Teknis melakukan verifikasi data perbaikan/tambahan persyaratan teknis yang diupload klinik di OSS, jika sudah sesuai akan dikeluarkan Berita Acara Penilaian Kesesuaian Klinik
b. Bagan alur proses
WAKTU PELAYANAN
• Jam Pelayanan
Senin s/d Kamis : 08.00 - 14.00 WIB
Jumat : 08.00 - 12.00 WIB
• Waktu Penyelesaian Pelayanan
Maksimal penyelesaian 15 (lima belas) Hari Kerja, dihitung mulai berkas permohonan lengkap
PEMBIAYAAN
Pelayanan ini tidak dikenakan biaya atau gratis.
PRODUK LAYANAN
Berita Acara Penilaian Kesesuain Klinik
KOMPETENSI PETUGAS PELAYANAN
1. Menguasai computer
2. Menguasai peraturan perundangan tentang tenaga kesehatan
3. Berpengalaman dalam pelayanan perizinan.
SARANA DAN PRASARANA
Buku /Register, Lemari arsip, Map, odner,Komputer, Printer, Kertas, Alat tulis
MEKANISME PENGADUAN
1. Alur Pengaduan Lihat disini
2. Melalui web Dinkes https://dinkes.tulungagung.go.id/ atau klik disini
3. Kantor Dinkes Tulungagung
Jalan Pahlawan No.1 Kedungwaru, WA / Call Center 082245310006 Kode Pos 66224
Kec. Kedungwaru, Kab Tulungagung
FORMULIR
Kelengkapan dokumen persyaratan dapat di download disini
